Nutrição do Recém-Nascido Pré-Termo

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, recém-nascido pré-termo (ou prematuro) é aquele que nasce com idade gestacional inferior a 37 semanas.
O ápice do desenvolvimento do sistema nervoso central nos humanos ocorre entre a 32ª e a 34ª semana de gestação, decrescendo lentamente nas semanas subseqüentes. Por este motivo, os recém-nascidos pré-termo apresentam maior velocidade de crescimento do sistema nervoso central que os recém-nascidos a termo, nos primeiros meses de vida extra-uterina, bem como apresentam maior susceptibilidade aos efeitos deletéricos, muitas vezes irreversíveis, decorrente de aporte insuficiente e/ou inadequado de nutrientes neste período.
O objetivo maior da alimentação no recém-nascido pré-termo e'a manutenção do ritmo de crescimento igual ao que ocorre nas gestações normais, na vida intra-uterina. Esta nutrição é feita através de dietas adequadas que não provoquem sobrecargas intoleráveis aos sistemas metabólicos imaturos do bebê prematuro.
Esta nutrição deve ser administrada de forma adequada, e o Fonoaudiólogo que trabalha em Unidades Neonatais tem por obrigação ter conhecimentos sólidos sobre a nutrição dos bebês.
Independente da forma como esta alimentação será fornecida, deve-se considerar os seguintes objetivos nutricionais:

- suprir as necessidades nutricionais de cada recém-nascido;
- promover crescimento adequado;
- não produzir efeitos metabólicos indesejáveis;
- otimizar sua evolução a longo prazo.

Deve-se levar em conta algumas peculiaridades digestivas e metabólicas dos recém-nascidos pré-termo ao se programar sua alimentação (trabalho do Neonatologista junto à equipe de Nutrição):
- deficiente capacidade de sucção e deglutição, cuja coordenação só é alcançada após 32 semanas de idade gestacional (daí a importância do trabalho fonoaudiológico);
- facilidade de regurgitação decorrente da incompetência do esfíncter esofagiano inferior (também entra o trabalho do fonoaudiólogo);
- limitada capacidade gástrica;
- influência do decúbito no esvaziamento gástrico e tempo de trânsito intestinal maior que nos recém-nascidos a termo;
- secreção gástrica torna-se ácida poucas horas após o nascimento, mantendo-se assim por 7-10 dias, decaindo depois a níveis acima de 30% dos observados nos adultos;
- boa atividade das enzimas proteolíticas, garantindo boa digestão de proteínas;
- não apresentam boa digestão e absorção de gorduras, exigindo aporte de lipídeos com triglicerídeos de cadeia média e ácidos graxos insaturados para melhor aproveitamento desse nutriente (importante fonte de energia);
- devido à imaturidade dos sistemas metabólicos do recém-nascido pré-termo, há restrições à determinados aminoácidos e proteínas, que devem ser colocados na dieta em quantidades adequadas.

Se os nutrientes oferecidos ultrapassarem a capacidade metabólica do recém-nascido pré-termo, podem ocorrer distúrbios, como: acidose metabólica; persistência do canal arterial; enterocolite necrozante; hipercolesterolemia, e, possivelmente, doença cardiovascular na idade adulta.
Independente do tipo de técnica utilizada para a alimentação, esta irá assegurar ganho de peso mais rápido, níveis mais baixos de bilirrubina, diminuição da incidência de hipoglicemia e melhor desempenho neurológico a longo prazo, sem risco aumentado de pneumonia por aspiração.
As técnicas utilizadas são:
- Alimentação por via oral;
- Alimentação enteral (sonda gástrica / sonda nasogástrica);
- Alimentação parenteral (trajeto intravenoso).
- Alimentação por via oral:
O volume inicial deve respeitar a capacidade gástrica do recém-nascido, sendo aumentado gradativamente, de acordo coma prescrição médica.
Este tipo de alimentação poder ser feito no seio materno (amamentação) e/ou administração de mamadeira ou a técnica do copinho, já utilizada em muitos berçários.
Os recém-nascidos pré-termo com idade inferior a 34 semanas (pós-concepção) não apresentam reflexo de sucção e deglutição coordenados, necessitando do trabalho do Fonoaudiólogo na UTI-Neonatal, no início com uso de sonda. A transição para via oral ocorrerá somente a partir de 34 semanas de idade gestacional corrigida.
- Alimentação enteral:
Consiste na introdução de uma sonda através das narinas (sonda nasogástrica) ou da boca (sonda orogástrica), passando pelo faringe e esôfago até o estômago, um pouco além do esfíncter do cárdia.
Este tipo de alimentação (também chamada de gavagem) deve ser utilizada assim que o recém-nascido pré-termo estiver clinicamente estável, porém sem condições de sugar e/ou deglutir coordenada e eficazmente. Durante a gavagem, o Fonoaudiólogo pode estimular o recém-nascido pré-termo introduzindo o dedo mínimo em sua cavidade oral, ocorrendo cerca de duas sucções por segundo. Este tipo de trabalho deve ser realizado quando o bebê estiver acordado.
- Alimentação parenteral:
Utiliza-se do trajeto intravenoso para realizar este tipo de alimentação. É uma maneira de oferecer nutrientes (líquidos, calorias, proteínas, gorduras, minerais, eletrólitos, oligoelementos e vitaminas) com a finalidade de suprir as necessidades para o metabolismo basal e promover o crescimento.
"É de fundamental importância a manutenção de uma dieta enteral mínima junto com a nutrição parenteral, pois sabe-se que o jejum prolongado (enteral) resulta em hipotrofia do epitélio intestinal e diminuição da atividade das enzimas entéricas, principalmente as hidrolases." (Lucas et al., 1986)
"A alimentação parenteral (ou intravenosa) garante a sobrevivência dos bebês, fornecendo-lhes os nutrientes necessários, diminuindo ao mesmo tempo os riscos de aspiração e a ocorrência de enterocolite necrotizante - uma das intercorrências clínicas com índices de óbito significativos entre os prematuros." (Lorch & Lay, 1977).
O conhecimento dos tipos de nutrição numa Unidade Neonatal é muito importante, visto que a maior parte do trabalho do Fonoaudiólogo neste âmbito hospitalar objetiva a utilização da via oral para a alimentação o mais precocemente possível. Sendo assim, sem conhecermos a nutrição dos bebês de risco, não saberemos a finalidade da nossa atuação.

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Higiene Vocal

A voz é produzida na laringe, que é um "tubo" onde estão localizadas as pregas vocais. Estas encontram-se na posição horizontal. Elas se afastam ao inspirarmos, quando o ar entra nos pulmões. Quando falamos, as pregas vocais se aproximam. O ar sai dos pulmões, e quando passa pela faringe produz vibrações, que resultam no som da voz.
A voz é o resultado do equilíbrio de duas forças: aerodinâmica (do ar que sai dos pulmões) e mioelástica (da força muscular da laringe. As alterações da voz podem ocorrer devido a um desequilíbrio neste equilíbrio de forças.
Depois que as pregas vocais produzem o som, ele é moldado pela faringe, boca e nariz. São as chamadas cavidades de ressonância.
Já a articulação dos sons da fala são feitos na cavidade oral, através dos movimentos de língua, lábios, mandíbula e palato, e o som é projetado para o meio ambiente. Estes movimentos articulatórios devem ser precisos para que os sons produzidos sejam claros e inteligíveis.
Este é o mecanismo normal para que a voz e a articulação das palavras ocorram sem alterações.

A Higiene Vocal:
As noções de higiene vocal existem para que possamos preservar a saúde vocal, prevenindo o aparecimento de alterações e de doenças.
Estes procedimentos devem ser seguidos por todos e principalmente pelos que utilizam mal a voz ou que têm tendências a alterações vocais.

O fumo:
O fumo é um agente altamente nocivo para o sistema respiratório. As pregas vocais são diretamente afetadas pela fumaça no momento em que se traga. As toxinas ficam depositadas diretamente na mucosa das pregas vocais.
O fumo pode causar irritação, pigarro, edema, tosse, aumento da secreção e infecções.
O indivíduo não fumante exposto à fumaça do cigarro também corre o risco de apresentar alterações, pois estará respirando a fumaça, agredindo da mesma forma, seu sistema respiratório.

O álcool:
O álcool causa irritação no aparelho fonador semelhante ao fumo, com a diferença de que reduz as respostas de defesa do organismo.
A ingestão do álcool anestesia a região da faringe, causando a perda da sensibilidade, e, conseqüentemente, levando o indivíduo a cometer uma série de abusos vocais. Após o efeito da bebida, ele sentirá os sintomas evidentes: ardor, queimação, voz rouca e fraca.
A associação do tabaco com o álcool triplica as chances do câncer de laringe e pulmões. Devemos somar a isto as características individuais, constitucionais, genéticas e familiares.

As drogas:
A laringe e a voz são diretamente afetadas com o uso das drogas, tanto as inalatórias quanto as injetáveis. Além destes prejuízos, as drogas causam dependência química e trazem conseqüências muito sérias à níveis neurológicos e alterações cardiovasculares.
A ação da maconha: é extremamente nociva. A irritação da mucosa se dá pela agressão do fumo e pelas toxinas do papel onde a erva é enrolada. Quando o indivíduo, no ato de fumar a maconha, aperta o cigarro com os dedos entre os dentes, provoca uma alta elevação da temperatura no trato vocal, funcionado como um maçarico invertido, o que lesiona extremamente os tecidos destas regiões. A voz torna-se mais grave, a articulação dos sons da fala tornam-se imprecisos e há alterações no ritmo e na fluência da comunicação.
A ação da cocaína: a aspiração da cocaína em pó pode lesar a mucosa de qualquer região do trato vocal. Geralmente, observa-se lesões perfuradas no septo nasal e/ou ulcerações ao nível da mucosa das pregas vocais. Quanto à cocaína injetável, esta provoca hipotonia (fraqueza) muscular e produz fadiga vocal e dificuldade em manter uma comunicação adequada e eficiente, ainda mais no que diz respeito ao uso profissional da voz.

Alergias:
As alergias são altamente prejudiciais para a laringe, pois são manifestadas à nas vias respiratórias. Os alérgicos são mais pré-dispostos a desenvolverem problemas de voz. As mucosas respiratórias incham-se, causando edema, dificultando assim, a livre vibração das pregas vocais. Outro agravante é a presença do constante do catarro, causando irritação direta na laringe.
As alergias são desencadeadas por determinados agentes, que quando em contato com os indivíduos alérgicos, provocam as crises. Os principais agentes são: mofo, umidade, poeira, perfumes, inseticidas, flores, pêlos de animais domésticos, dedetizadores, alguns tipos de cosméticos, certos tipos de alimentos, etc. Outro fator que pode auxiliar no disparo de uma crise é a instabilidade emocional, pois neste momento, o organismo encontra-se mais sensível.
Existem alguns cuidados que os indivíduos alérgicos podem tomar para minimizar as ocorrências de crises. Ele não deve ter carpetes ou tapetes em seu quarto, a poeira deve ser removida com pano úmido , as cortinas devem ser aspiradas freqüentemente (existem pessoas que não podem ter nem mesmo cortinas em seus quartos), o travesseiro deve ser envolto em plástico, evitando a produção de mofo através de seu suor, etc.

Hábitos vocais inadequados:
São considerados hábitos vocais inadequados: "raspar a garganta", pigarrear, realizar competição sonora, tossir com ausência de secreção (tosse seca). Estes hábitos podem contribuir para o aparecimento de alterações nas pregas vocais, devido ao atrito, que irrita e descama o tecido.
A utilização destes hábitos pode até produzir uma sensação de melhora, como se estivesse removendo um corpo estranho ou melhorando os sintomas de pressão na garganta. Estes hábitos devem ser eliminados logo após a conscientização do indivíduo, de que realmente pratica os hábitos inadequados e que realmente este fazem mal para sua saúde vocal. O que se pode recomendar quando houver catarro persistente, é, ao invés de pigarrear, inspirar profundamente pelo nariz e, em seguida, deglutir. Isto contribui para a retirada do excesso de secreção.
A competição sonora e a vocalização ao ar livre também contribuem para a instalação de alterações nas pregas vocais. É importante que o indivíduo mantenha um nível de voz moderado, em todas as situações. O sussurro ou o cochicho também não são aconselháveis, pois, da mesma forma, forçam as pregas vocais.

Alimentação:
Existem alguns tipos de alimentos que podem funcionar "atrapalhando" o funcionamento da voz. Alimentos pesados e muito condimentados são de difícil digestão. Isto irá dificultar a movimentação adequada do diafragma, que é essencial para a respiração. Para as pessoas que utilizam muito a voz e têm uma predisposição a alterações vocais, a ingestão de chocolate, leite e seus derivados, deve ser evitada, pois causam aumento da secreção no trato vocal. As bebidas gasosas também devem ser evitadas, pois causam distensão gástrica, prejudicando o controle da voz. Bebidas e alimentos gelados produzem choque térmico, ocorrendo uma descarga imediata de muco e edema das pregas vocais.
São indicados alimentos leves, verduras e frutas bem mastigadas. A maçã é um ótimo recurso, pois tem propriedade adstringente, facilitando a limpeza da boca e da faringe. Os sucos cítricos auxiliam a absorção do excesso de secreção. Água em temperatura ambiente hidratam a mucosa da garganta.

Outros fatores:

Vestuário: É importante evitar o uso de roupas ou adereços apertadas, principalmente no pescoço e na cintura, por causa do diafragma, que é um instrumento de apoio respiratório para a fonação. Os saltos muito altos também devem ser evitados, pois estes dificultam uma boa postura. Nestes casos, a postura fica tensa e enrijecida. O certo é se use roupas leves e folgadas, pois o corpo fica livre e movimenta-se mais fácil.

Esportes: Todos os esportes que causam tensão muscular no pescoço, costas, ombros e tórax devem ser evitados. Por exemplo: boxe, musculação, basquete, tênis, vôlei, etc. Os mais indicados são: caminhar, natação, ioga, alongamento. E as técnicas de massagem e relaxamento podem também auxiliar muito o equilíbrio da musculatura corporal.

Ar condicionado: Este aparelho funciona reduzindo a umidade do ar, conseqüentemente, provoca o ressecamento do trato vocal, fazendo com que a voz seja produzida de forma tensa e com esforço. A mesma coisa acontece com o uso de aquecimento do ambiente por calefação. Nestes casos, faz-se necessária a ingestão constante de água, com a finalidade de hidratar o trato vocal, evitando o ressecamento.

Alterações Hormonais: As alterações da voz pela influência dos hormônios pode se dar no período pré-menstrual, nos primeiros dias de menstruação, durante a gestação e com o uso de pílulas anticoncepcionais. Estas alterações manifestam-se por discreta rouquidão com voz grossa, ou fadiga vocal, decorrente do edema da pregas vocais, provocado pela alteração hormonal. Na menopausa, a voz também fica mais grossa, devido à queda dos hormônios femininos; já nos homens de terceira idade, a voz fica mais aguda.

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